Expedice na kajacích na Lipně
Situace:
Teambuildingový kurz pro 60 účastníků, květen, Lipenská přehrada
Incident:
Součástí programu kurzu byla i „expedice“ – přeplutí plochy Lipenské přehrady na mořských kajacích. Skupina (cca 30 osob) se shromáždila na břehu, vodácká půjčovna dovezla kajaky. Na místě se ukázalo, že půjčovna nebyla schopna zajistit dostatečné množství mořských kajaků, proto je doplnila do potřebného počtu (cca 1 polovina všech lodí) kajaky typu „rodeo“ (tedy krátký bachratý kajak určený pro jízdu v peřejích, zcela nevhodný na dlouhou plavbu po jezeře). Od začátku bylo zřejmé, že se programu budou věnovat dva instruktoři, účastníky rozdělili rovnoměrně, v počtu 8-9 účastníků na 1 instruktora, ostatní instruktoři zajišťovali jiný program. Na místě jeden z instruktorů přiznal, že v kajaku nikdy neseděl, zkušenější instruktor proto rozhodl, že dvě skupiny pojedou společně. Trasa plavby měřila 3-4km a vedla napříč otevřenou vodou. Téměř všichni účastníci byli začátečníci, bylo proto rozhodnuto, že pojedou bez „špricdeky“ aby snadněji mohli opustit loď při převrhnutí. Část šikovnějších účastníků odstartovala poměrně rychlou jízdou od břehu, část se potácela kolem místa vyjetí, nebyli schopni udržet směr. Poté, co se je podařilo shromáždit pohromadě, instruktor nabídl třem, kteří na tom byli nejhůř, aby objeli jezero autem. Nabídku přijala jen jedna účastnice, ale i ta si to nakonec rozmyslela a přidala se ke skupině. I tato druhá skupina se rozdělila, vzadu zůstala skupinka s nezkušeným instruktorem. Zkušenější instruktor se snažil dohnat vedoucí skupinu, bohužel se ukázalo, že ona účastnice, která přeci jen vyrazila potřebuje výraznou pomoc a vzal ji tedy do vleku. Jela však v kajaku „rodeo“, který velmi znesnadňuje vlečení pro svůj bachratý tvar. Instruktor ji nakonec s vypětím dovlekl k nejbližšímu břehu, kde ji zanechal. Zároveň zpozoroval, že skupina opozdilců kolem nezkušeného instruktora něco řeší: jeden z kajaků se potopil, účastník ve vodě. Z pomocí ostatních byl vtažen do kolem projíždějící kanoe (jiná skupina), a začal se v kanoi převlékat do suchého (cca 300m od břehu). Od této události všichni pod vedením zkušeného insturktora pokračovali k nejbližšímu břehu. Instruktor vzápětí znovu nasedl do kajaku a vydal se stíhat vedoucí skupinu, která byla již mimo dohled. Vyrazil však v kajaku „rodeo“, tedy ne příliš rychle a na místo dojel, až když byli všichni účastníci na břehu na místě určení. Odtud je poslal na vlak, nasedl do doprovodného auta a vyrazil pro trosečníky.
Příčiny:
• již ve fázi plánování programu a jednání s klientem nebyly naplněny základní principy řízení rizika. Program byl navržen a odsouhlasen bez přílišné znalosti podmínek místa, dostupnosti potřebného počtu lodí a znalosti nároků na kvalifikaci instruktorů. Program byl „prodán“ obchodníkem, který je odtržen od praxe outdoorových sportů. Tento kardinální nedostatek vyústil v další sérii pochybení:
o obsazení instruktorského týmu nezkušenými vodáky
o nahrazení poloviny počtu lodí zcela nevhodným typem lodi pro daný účel
o podcenění rizik programu v průběhu jeho přípravy i samotné realizace
o produkčně náročný koncept programu, vzájemná koordinace více skupin
(další část programu paradoxně zajišťoval instruktor se zkušeností s mořskými kajaky)
• vedoucí instruktor kurzu si neověřil kvalifikaci a zkušenosti instruktorů týmu s ohledem na plánovaný program. Jeho pochybení vyústilo v situaci, kdy nezkušenost instruktora ohrožovala nejen účastníky, ale i jeho samotného.
• nejzkušenější instruktor (který jediný měl představu o rizicích) program na místě nezrušil nebo neupravil, přestože zpětně potvrdil, že právě toto byla nejlepší možná varianta, jak předejít událostem, které následovaly. I za cenu negativní reakce ze strany účastníků na místě a poznamenaného vztahu s klientem
• přecenění vlastních schopností ze strany nezkušeného instruktora, který skupinu doprovázel. Namísto pevné opory a řízení skupiny se sám stal zdrojem nejistoty a dalšího rizika v průběhu celého programu. Instruktor nedokázal přiznat vlastní pochybnosti o zvládnutí programu.
• chybějící standardy (pravidla) pro realizaci tohoto programu, především stanovení nároků na kvalifikaci a zkušenosti instruktorů a stanovení poměru počtu účastníků na počet instruktorů.
• chybějící plán řízení rizika před zahájením vlastního programu a nedůsledné řízení skupiny účastníků (nahodilé odplouvání lodí, neudržení skupiny lodí pohromadě). Nebylo zřejmé, kdo je za co odpovědný, kdo program vede a udílí pokyny ostatním.
Návrh prevence:
• důsledné plánování programu včetně analýzy rizik od počátečních fází přípravy kurzu
• zahrnutí zkušeného instruktora do přípravy kurzu
• ověření spolehlivosti subdodávek (vodácká půjčovna)
• stanovení jasných standardů pro realizaci tohoto programu
• plán řízení rizika před zahájením programu
Celkový dojem:
Tento incident je ukázkou řetězení a eskalace chyb, zdánlivě banálních, ke kterým došlo hluboko v přípravě kurzu. Organizační a přípravné práce časově odtržené od realizace zavdávají falešný pocit, že věc je ještě daleko a detaily se vždycky domyslí na místě. Přitom už je dávno zaděláno na průšvih a další úsilí směřuje nutně k zalepení děr. Improvizace, která je jistě nutným nástrojem ve výbavě dobrého instruktora, s sebou pravidla nese zvýšený výdej energie a přijímání kompromisních rozhodnutí. Výsledkem je minimálně spěch a únava, tedy podmínky, za kterých se lavina průšvihu dokáže rozvinout v plné síle.
